Cada semana revisamos la literatura oftalmológica reciente separando lo que puede cambiar tu conducta en consulta o cirugía de lo que solo suena importante. Esta edición trae siete historias con mensaje clínico concreto, desde farmacología hasta técnica quirúrgica.
La más relevante para tu práctica hoy: verapamilo, erenumab y los inhibidores de PCSK9 —fármacos cada vez más comunes entre tus pacientes— se suman a la lista de medicamentos asociados a crisis aguda de cierre angular. El resto recorre desde una intervención simple para reducir la hemorragia postoperatoria en cirugía refractiva hasta por qué la meta de presión intraocular en glaucoma debería ajustarse según la ascendencia de tu paciente.
1. Dilatar sigue siendo seguro, pero verapamilo, erenumab y los inhibidores de PCSK9 ya están en la lista de fármacos que disparan cierre angular agudo
¿Por qué cambia el juego? Dilatar sigue siendo seguro en la consulta de rutina: este estudio, con más de 3,4 millones de exámenes con dilatación farmacológica en 2,4 millones de pacientes, confirma que la crisis aguda de cierre angular tras dilatación es rarísima (3,1 por cada 100.000 exámenes) y se concentra casi exclusivamente en pacientes con factores de riesgo anatómico ya conocidos. Lo que sí debe cambiar es la lista de medicamentos por los que preguntas en la anamnesis. Al cruzar una red federada de historias clínicas con modelos de riesgo de Cox, el estudio encontró asociaciones nuevas, no descritas previamente, entre crisis aguda de cierre angular y anticuerpos contra el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (erenumab, usado en migraña crónica), bloqueadores de los canales de calcio (verapamilo, diltiazem) e inhibidores de PCSK9 (alirocumab, evolocumab, usados en dislipidemia). Si un paciente con cámara anterior estrecha usa alguno de estos fármacos —cada vez más prescritos en la población general— y llega con dolor ocular, visión borrosa o halos, piensa en cierre angular más rápido, sin esperar a que el cuadro sea florido. Incorporar estos medicamentos a la conciliación farmacológica antes de cualquier procedimiento con potencial de cierre angular es una medida concreta y de bajo costo.
El estudio bajo la lupa: Cohorte retrospectiva multicéntrica (red federada de historias clínicas electrónicas, Estados Unidos, 2010-2025). Incidencia acumulada de crisis aguda de cierre angular: 0,014%. Tras dilatación, la incidencia fue de 3,1 por 100.000 exámenes (IC 95%: 2,3-3,4), confirmada con análisis de sensibilidad a 24 horas. Asociaciones con razón de riesgo significativa (p<0,05) incluyeron pilocarpina (1,77), topiramato (2,07), hidroclorotiazida (2,13), albuterol (1,57), enoxaparina (2,17) y trihexifenidilo (2,12) —ya descritas previamente—, además de lactulosa (1,67), metoclopramida (1,38), sumatriptán (1,64), prazosina (1,32) y terazosina (1,77). Las asociaciones nuevas: erenumab (1,33), verapamilo (1,89), diltiazem (1,74), alirocumab (1,54) y evolocumab (1,46).
Crítica metodológica: El diseño retrospectivo basado en códigos ICD-10 seguidos de intervención terapéutica definitiva dentro de 14 días introduce riesgo de mala clasificación de casos, y el emparejamiento por puntaje de propensión no elimina confusión residual —particularmente relevante para fármacos como los inhibidores de PCSK9 o los anticuerpos contra el péptido relacionado con el gen de la calcitonina, prescritos a poblaciones con perfiles de comorbilidad muy específicos que podrían compartir factores anatómicos de riesgo no capturados en el modelo. Las asociaciones nuevas deben leerse como generadoras de hipótesis, no como causalidad establecida, hasta que se repliquen. No fue posible acceder al texto completo para verificar declaraciones de conflicto de interés de los autores ni financiamiento del estudio.
2. Una gota de brimonidina diluida antes de LASIK o PRK reduce a la mitad la hemorragia subconjuntival del día 1, sin afectar el diámetro pupilar
¿Por qué cambia el juego? En este ensayo con diseño de ojo contralateral —cada paciente sirvió como su propio control—, una gota de brimonidina al 0,025% aplicada entre 15 y 30 minutos antes de la cirugía redujo de forma marcada la hemorragia subconjuntival intraoperatoria y en el primer día postoperatorio en LASIK, además de mejorar el puntaje compuesto de síntomas tanto en LASIK como en PRK. El diámetro pupilar no se vio afectado, así que no hay compromiso aparente de seguridad para el colgajo ni para el centrado de la ablación. Es una intervención barata, de bajo riesgo y fácil de sumar a tu protocolo perioperatorio de cirugía refractiva si buscas mejorar la experiencia inmediata del paciente sin cambiar tu técnica quirúrgica.
El estudio bajo la lupa: Ensayo prospectivo, aleatorizado, doble enmascarado, de ojo contralateral, unicéntrico (enero-septiembre de 2024), 124 pacientes (54 con LASIK, 70 con PRK). Diámetro pupilar sin diferencia significativa entre ojos tratados y control (LASIK: 2,63 ± 0,47 vs. 2,69 ± 0,42 mm, p=0,273; PRK: 2,56 ± 0,44 vs. 2,61 ± 0,39 mm, p=0,116). Hemorragia subconjuntival intraoperatoria en LASIK: 9,3% con brimonidina vs. 46,3% control (p<0,001); en el día 1 postoperatorio: 9,3% vs. 50,0% (p<0,001). Puntajes compuestos de síntomas significativamente menores en ambos grupos con brimonidina (p=0,001 en ambos).
Crítica metodológica: El diseño de ojo contralateral controla bien la variabilidad entre pacientes, pero el estudio es unicéntrico y no reporta cegamiento del evaluador que midió la hemorragia subconjuntival de forma independiente al cirujano. El desenlace de síntomas es autorreportado en un contexto donde el paciente puede notar diferencias visibles de hemorragia entre ambos ojos, lo cual introduce riesgo de sesgo de expectativa pese al enmascaramiento formal del fármaco. No fue posible acceder al texto completo para verificar declaraciones de conflicto de interés; la mención de brimonidina corresponde a un nombre genérico sin protocolo ni dispositivo propietario asociado.
3. El dolor ocular persistente tras cirugía refractiva es casi tres veces más frecuente con PRK que con LASIK: identifica antes de operar quién tiene mayor riesgo
¿Por qué cambia el juego? Uno de cada cinco pacientes en esta cohorte prospectiva tuvo dolor ocular clínicamente relevante persistente a los 3 o 6 meses tras cirugía refractiva —no solo el día 1, que es donde normalmente se pone la atención en la consulta postoperatoria—. PRK casi triplicó la probabilidad de dolor prolongado frente a LASIK. Antes de operar, hay señales preoperatorias que vale la pena registrar en la historia: uso de lubricante ocular, dolor lumbar crónico y mayor carga de síntomas de superficie ocular (medida con el cuestionario de ojo seco de 5 ítems) se asociaron de forma independiente con mayor riesgo de dolor prolongado. Con esta información puedes ajustar el consentimiento informado, elegir técnica con más criterio en pacientes con estos antecedentes, y anticipar seguimiento más cercano o manejo analgésico más proactivo en quienes ya sabes que tienen mayor riesgo.
El estudio bajo la lupa: Cohorte prospectiva multicéntrica (dos centros académicos, Estados Unidos, abril 2021-julio 2025), 326 participantes con datos completos de dolor (edad media 34,3 ± 7,9 años, 60,1% mujeres). Sin dolor clínicamente relevante en 94 participantes (28,8%), dolor solo el día 1 en 143 (43,9%), dolor prolongado (mes 3 o mes 6) en 59 (18,1%). El dolor prolongado se asoció de forma independiente con PRK frente a LASIK (razón de momios 2,73; IC 95%: 1,29-5,77), uso de lubricante ocular preoperatorio (razón de momios 2,41; IC 95%: 1,17-4,96), dolor lumbar crónico (razón de momios 2,45; IC 95%: 1,14-5,25) y mayor puntaje del cuestionario de ojo seco de 5 ítems (razón de momios 1,11; IC 95%: 1,01-1,22). La presencia de tinción corneal a los 6 meses se asoció paradójicamente con menor probabilidad de dolor prolongado (razón de momios 0,79; IC 95%: 0,64-0,97).
Crítica metodológica: El dolor es un desenlace autorreportado y subjetivo por naturaleza; aunque la escala numérica está validada, no hay forma de descartar por completo la influencia de factores psicosociales no capturados —el propio hallazgo del dolor lumbar crónico como predictor sugiere que podría haber un componente de sensibilización central compartido que el estudio no exploró directamente. Al ser observacional, la asociación entre técnica quirúrgica y dolor prolongado puede estar confundida por los criterios que llevaron a elegir PRK sobre LASIK en cada paciente. No fue posible acceder al texto completo para verificar declaraciones de conflicto de interés.
4. En trasplante endotelial de Descemet, trepanar el tejido donante desde la periferia preserva más células endoteliales a 5 años que trepanarlo desde el centro
¿Por qué cambia el juego? Esta cohorte de 428 ojos comparó dos formas de preparar el tejido donante para queratoplastia endotelial de membrana de Descemet: trepanación periférica versus trepanación central. La densidad celular endotelial fue significativamente mayor con trepanación periférica en cada punto de seguimiento evaluado hasta los 5 años, sin diferencia en agudeza visual corregida ni en tasa de complicaciones. Es una modificación técnica simple en la preparación del injerto —no en la técnica quirúrgica propiamente dicha— que, según estos datos, podría traducirse en mayor longevidad del injerto sin ningún costo adicional en seguridad ni en resultado visual.
El estudio bajo la lupa: Cohorte retrospectiva comparativa no aleatorizada, 428 ojos de 383 pacientes: trepanación periférica (n=205) vs. trepanación central (n=223), asignación según preferencia del cirujano, injertos preparados intraoperatoriamente por el cirujano con técnica estandarizada sin contacto. Densidad celular endotelial significativamente mayor con trepanación periférica en todos los cortes temporales: 2.368 ± 224 vs. 2.024 ± 312 células/mm² a los 6 meses; 1.942 ± 284 vs. 1.698 ± 352 a los 2 años; 1.534 ± 279 vs. 1.280 ± 394 a los 5 años (p<0,001 en todos). Mejoría de agudeza visual comparable entre grupos (p=0,15). Fracaso secundario del injerto más frecuente con trepanación central (10,8%) que periférica (5,9%), sin alcanzar significancia estadística (p=0,13).
Crítica metodológica: La asignación según preferencia del cirujano, no aleatorizada, es la limitación central: si un subgrupo de cirujanos con mejor técnica general prefiere sistemáticamente un tipo de trepanación, el resultado observado podría reflejar habilidad quirúrgica y no la trepanación en sí misma. El estudio no reporta si hubo ajuste por cirujano ni por volumen quirúrgico individual, que es exactamente la variable de confusión más plausible en un diseño de preferencia. No fue posible acceder al texto completo para verificar conflicto de interés.
5. Al planear la rotación de un LIO tórico desalineado, tres calculadoras dan el mismo resultado: AstigmatismFix, Gatinel-TOR y Ophtera AxisAligner
¿Por qué cambia el juego? Si tienes un paciente con un LIO tórico mal alineado y necesitas decidir a qué eje rotarlo, la recomendación práctica de este estudio es directa: usa AstigmatismFix, Gatinel-TOR u Ophtera AxisAligner indistintamente, porque las tres dieron recomendaciones de eje prácticamente idénticas en más del 93% de los casos (diferencia de 5 grados o menos). Lo que sí debes evitar para este propósito específico es Toric Aligner, que mostró recomendaciones de eje sustancialmente distintas y mayor variabilidad en el resultado final, e IOLCon, una calculadora de potencia de lente que no fue diseñada para replanear rotaciones y tuvo la peor concordancia de todas. Un dato que simplifica tu flujo de trabajo: si ya tienes los datos biométricos de la cirugía original (fáquicos), no necesitas repetir la biometría del ojo pseudofáquico antes de la rotación —no mejoró la precisión de ninguna calculadora—.
El estudio bajo la lupa: Revisión retrospectiva de historias clínicas, 49 ojos de 49 pacientes (edad media 63,0 ± 11,0 años) que se sometieron a rotación quirúrgica de LIO tórico en un solo centro (Frankfurt, Alemania) entre 2016 y 2024. Rotación media del eje: 28,7 ± 25,0 grados. Cilindro refractivo residual medio: de 1,19 ± 0,77 D antes de la rotación a 0,51 ± 0,51 D después, con 71,4% de los ojos alcanzando cilindro residual de 0,5 D o menos. Concordancia de eje recomendado (ICC) entre AstigmatismFix, Ophtera AxisAligner y Gatinel-TOR: 0,997-0,999, con más del 93% de los ojos dentro de 5 grados de diferencia. Toric Aligner: ICC de 0,816-0,822 frente a las otras tres, con menos del 42% de los ojos dentro de ese mismo rango. Error de predicción vectorial medio similar entre todas las herramientas (0,43 a 0,51 D), sin diferencia estadísticamente significativa. Varianza total significativamente mayor en Toric Aligner que en AstigmatismFix (0,511 frente a 0,340 D², p=0,003).
Crítica metodológica: El eje del LIO se midió predominantemente con lámpara de hendidura, un método con desviación media reportada de 4,4 ± 3,4 grados frente a imagenología objetiva —una fuente de error que se propaga a todas las calculadoras por igual y podría inflar el error de rotación aparente—. Solo se usó queratometría simulada, sin incorporar sistemáticamente la potencia corneal total ni la superficie posterior. La calculadora Barrett RX, ampliamente usada en la práctica clínica, no pudo incluirse por falta de acceso a sus cálculos subyacentes. Un punto que los autores no discuten como limitación: los desarrolladores de tres de las cinco herramientas evaluadas —Achim Langenbucher (Ophtera), Brent Kramer y John Berdahl (AstigmatismFix.com) y Damien Gatinel (Gatinel-TOR)— realizaron directamente los cálculos de sus propias herramientas para este estudio, según el agradecimiento del artículo. Son exactamente las tres mejor evaluadas, mientras que Toric Aligner e IOLCon-LPC, cuyos desarrolladores no participaron, tuvieron el peor desempeño — una circularidad metodológica que hubiera merecido discusión explícita. Conflicto de interés individual: Kaiser declara honorarios de Oculus y beca ESCRS Peter Barry; Wendelstein declara honorarios de Alcon, Carl Zeiss Meditec, Bausch and Lomb y Heidelberg Engineering; Kohnen —autor senior y garante— declara relaciones extensas de consultoría, investigación y conferencias con Alcon, Oculus, Schwind, Staar, Tarsus, Ziemer, Teleon Surgical, Abbvie, Geuder, LensGen, Santen, Stadapharm, Thieme, Zeiss Meditec, Allergan, Bausch and Lomb, Johnson and Johnson, MedUpdate y streamedup; los demás autores no declaran conflictos. Sin financiamiento externo declarado, por lo que no hay conflicto estructural del patrocinador.
6. Uno de cada 25 pacientes con oclusión de la arteria central de la retina tendrá el mismo evento en el otro ojo dentro de 5 años, y casi todo el riesgo se concentra en los primeros meses
¿Por qué cambia el juego? Este es exactamente el tipo de dato que un paciente pregunta en la consulta de seguimiento tras una oclusión arterial retiniana unilateral: ¿me puede pasar en el otro ojo? La respuesta, con datos concretos: 4,06% de riesgo a 5 años tras oclusión de la arteria central de la retina y 3,22% tras oclusión de rama arterial retiniana. El subtipo también se repite de forma consistente: si el evento inicial fue oclusión central, el 85,3% de los eventos contralaterales también son oclusión central; si fue oclusión de rama, el 82,1% de los eventos contralaterales también lo son. El dato que debe cambiar tu plan de seguimiento es este: el riesgo no se distribuye parejo a lo largo de los 5 años, sino que se concentra al comienzo. En oclusión central, ya se alcanza el 2% de probabilidad acumulada de evento contralateral entre el día 31 y el día 83 tras el evento índice; en oclusión de rama, ese mismo umbral se alcanza entre el día 124 y el 168. En la práctica, esto significa citar al paciente con mayor frecuencia en los primeros 2 a 3 meses después del evento —no espaciar el seguimiento de forma uniforme durante todo el primer año— y usar esa misma ventana temprana para intensificar el control de los factores de riesgo vascular sistémico (infarto cerebral, estenosis carotídea, hipertensión, diabetes, apnea del sueño), que son los que finalmente determinan si el segundo ojo se afecta.
El estudio bajo la lupa: Cohorte retrospectiva, 10.085 pacientes con primera oclusión de la arteria central de la retina unilateral y 9.574 con primera oclusión de rama arterial retiniana unilateral (enero 2015-enero 2025), excluyendo oclusión contralateral o bilateral previa y vasculitis sistémica. Oclusión arterial retiniana en el ojo contralateral: 409 de 10.085 pacientes con oclusión central (4,06%) y 308 de 9.574 con oclusión de rama (3,22%), diferencia significativa (p=0,002). Concordancia de subtipo: 85,3% de pacientes con oclusión central inicial desarrollaron oclusión central contralateral; 82,1% en oclusión de rama (p<0,0001). En oclusión central, mayor riesgo si el evento índice fue en el ojo izquierdo (4,56% vs. 3,60%, p=0,018).
Crítica metodológica: El uso de códigos diagnósticos para identificar eventos en una red de historias clínicas electrónicas conlleva riesgo de mala clasificación, especialmente para diferenciar oclusión central de oclusión de rama si el diagnóstico inicial no fue confirmado con angiografía o tomografía de coherencia óptica en todos los casos. La cohorte proviene de un sistema de salud estadounidense con patrones de acceso y seguimiento distintos a los de la región, lo cual puede afectar tanto la detección temprana del evento contralateral como el perfil de comorbilidad vascular de base. No fue posible acceder al texto completo para verificar conflicto de interés.
7. En glaucoma, cada milímetro de mercurio de PIO no tiene el mismo impacto en todos los pacientes: en ascendencia africana, la progresión es más rápida
¿Por qué cambia el juego? Este análisis del estudio African Descent and Glaucoma Evaluation Study encontró que la relación entre PIO y velocidad de progresión del campo visual no es uniforme entre grupos de ascendencia: en pacientes de ascendencia africana, cada milímetro de mercurio de PIO se asoció con una progresión significativamente más rápida que en pacientes de ascendencia europea, y esta diferencia fue más marcada en pacientes mayores y con enfermedad más avanzada. Para tu práctica en Latinoamérica, donde la ascendencia africana está presente de forma significativa y heterogénea en la población, esto sugiere que las metas de PIO no deberían fijarse con un criterio único: en pacientes con mayor componente de ascendencia africana y enfermedad avanzada, considera una meta de PIO más estricta desde etapas más tempranas, en lugar de esperar a evidenciar progresión franca para intensificar el tratamiento.
El estudio bajo la lupa: Estudio de cohorte con 794 participantes (1.382 ojos) del African Descent and Glaucoma Evaluation Study: 478 pacientes con glaucoma (696 ojos) y 555 sospechosos de glaucoma (838 ojos); 287 de ascendencia africana, 507 de ascendencia europea. En ojos con glaucoma, mayor PIO se asoció con progresión más rápida (β = -0,025 dB/año por mmHg; p<0,001), con interacción significativa por ascendencia (β = 0,023 dB/año por mmHg; p=0,012): pendiente de -0,014 dB/año por mmHg en ascendencia africana vs. -0,003 en ascendencia europea (p>0,05 en este último grupo). En glaucoma severo, cada mmHg de aumento de PIO correspondió a -0,044 dB/año en ascendencia africana vs. -0,032 dB/año en ascendencia europea (p<0,001 en ambos). La diferencia racial en sensibilidad a la PIO se atenuó tras trabeculectomía.
Crítica metodológica: La ascendencia autorreportada es una variable social y biológica compleja que agrupa heterogeneidad genética y de determinantes sociales de salud bajo una sola etiqueta; el estudio no puede distinguir si la diferencia observada refleja biología del nervio óptico, acceso desigual a diagnóstico y tratamiento tempranos, u otros factores no medidos que covarían con la ascendencia autorreportada en la cohorte estadounidense de origen. Extrapolar directamente estos coeficientes a poblaciones latinoamericanas admixtas, sin ascendencia africana claramente definida de la misma manera que en la cohorte original, requiere cautela. No fue posible acceder al texto completo para verificar conflicto de interés.